В данном разделе мы расскажем о формах медицинского страхования граждан в РФ.

Медицинское страхование - форма социальной защиты населения в области охраны здоровья, обеспечивающая накопление средств за счёт дополнительных, автономных от бюджета, источников для целевого финансирования медицинской помощи и профилактических мероприятий при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме обязательного и добровольного страхования граждан.

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Что такое ОМС и для чего оно нужно

ОМС - программа обязательного медицинского страхования, это государственная программа социальной защиты здоровья граждан, предназначенная для обеспечения медицинским обслуживанием граждан за счёт финансирования страховой компании.

Полис ОМС – документ, который даёт право на получение бесплатной (для гражданина) медицинской помощи. Действует этот полис только в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), которые работают в системе ОМС. В качестве ЛПУ может выступать поликлиника, КВД, онкологический диспансер и т.д.

При обращении за медицинскими услугами застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

Полис ОМС действует на всей территории России. Отказ в медицинской помощи по причине предъявления полиса, выданного в другом регионе, неправомерен. Защиту Ваших прав при обращении за медицинской помощью в регионе, где вы получили полис, осуществляет Ваша страховая компания. При выезде за пределы своего региона эту функцию берёт на себя служба защиты прав застрахованных Территориального фонда ОМС того региона, куда Вы прибыли.

Кто имеет право получить полис ОМС в Москве

В соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования населения города Москвы №141-ПП, утверждёнными Постановлением Правительства Москвы от 26.02.2002г. (с изм. от 25.11.2003г.), полисы в столице выдаются страховыми медицинскими организациями:

• гражданам Российской Федерации, в т.ч. не имеющим в городе Москве места жительства;
• иностранным гражданам и лицам без гражданства, имеющим место жительства в городе Москве;
• иностранным гражданам и лицам без гражданства, работающим на московских предприятиях (или в их обособленных подразделениях на других территориях РФ) на основании соответствующих договоров.

Таким образом, работая на московском предприятии вы имеете право на получение полиса ОМС. Неработающим гражданам полис выдаётся по месту прописки, при себе необходимо иметь паспорт и документ, подтверждающий статус безработного.

Как прикрепиться к поликлинике в Москве

Чтобы прикрепиться к поликлинике в Москве, необходимо обратиться в Управление здравоохранения административного округа столицы по месту фактического проживания за направлением. С этим направлением потом обращаетесь в ЛПУ, к главному врачу. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС. Можно обратиться как лично, так и письменно. Если вы обращаетесь письменно, к письму должны быть приложены ксерокопии паспорта и полиса ОМС.

Иногородние неработающие граждане, в том числе дети, плановую медицинскую помощь в поликлинике округа (по месту пребывания в Москве) могут получить на основании направления, выданного Управлением здравоохранения округа при предъявлении территориального полиса ОМС (а для детей ещё необходимо свидетельство о рождении и паспорт одного из родителей).

Вы можете также обратиться в страховую организацию, выдавшую вам полис, за содействием в прикреплении к конкретной поликлинике. У каждой такой организации, есть телефоны, куда можно звонить по вопросам защиты прав застрахованных.

Вам не имеют право отказать в медицинском обслуживании на основании отсутствия регистрации. Такой отказ неправомерен.

Где получить полис ОМС

В соответствие с Законом РФ № 1499-1 28.06.1991г." О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", работающие граждане обеспечиваются полисами ОМС по месту работы, независимо от места жительства.

На новорождённого надо получить полис ОМС в течение 3 месяцев со дня рождения. Полис детям выдаётся по месту жительства (прописки) по предъявлению свидетельства о рождении и паспорта одного из родителей в пункте выдачи полисов ОМС. Адрес пункта можно узнать в детской поликлинике по месту прописки.

Получение медицинской помощи во время оформления полиса

В соответствии с действующими Правилами обязательного медицинского страхования населения г. Москвы, утв. постановлением Правительства Москвы от 26.02.2002г. № 141-ПП (с изм. от 25.11.2003г.), на период оформления нового полиса ОМС застрахованному выдаётся Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС, который будет выполнять функции полиса до момента его выдачи застрахованному.

При получении полиса ОМС застрахованный сдаёт сотруднику страховой компании Лист регистрации заявки на изготовление полиса ОМС.

Все лечебно-профилактические учреждения, работающие в системе ОМС Москвы, оказывают медицинскую помощь в объёме Московской городской программы ОМС лицам, предъявляющим Листы регистрации заявки на изготовление полиса ОМС.

Замена полиса ОМС

Необходима:

• при изменении постоянного места жительства неработающими гражданами;
• при перемене места работы;
• при утере или порче полиса;
• при изменении фамилии, имени, отчества;
• при замене документа, удостоверяющего личность;
• по истечении срока действия полиса, если в полисе указан конкретный срок окончания договора обязательного медицинского страхования.

Что делать, если полис утерян или пришёл в негодность?

В данном случае гражданин лично или через работодателя (для работающих граждан) обязан известить о данном факте страховую компанию в письменном или устном виде. Страховая организация обязана выдать новый полис, но при этом она имеет право на взимание платы в размере до 0,1 МРОТ.

Если ваши права нарушены, куда обращаться?

• К главврачу организации (поликлиники);
• В управление здравоохранения соответствующего АО Москвы;
• В Департамент здравоохранения Москвы;
• В страховую организацию, выдавшую полис ОМС;
• В Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК);
• В суд.

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

(информация с www.medportal.ru)

Что такое ДМС

Государство гарантирует всем своим гражданам получение необходимой медицинской помощи. Это входит в программу обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако многие виды дополнительных услуг, диагностических и профилактических мероприятий, реабилитационное лечение, консультации высококлассных специалистов требуют дополнительных усилий и затрат, а качество обслуживания оставляет желать лучшего. Очереди в поликлиниках, нехватка хороших специалистов, невнимательное отношение к пациентам, всё это — обычные для бесплатной медицины явления.

Поэтому необходимым дополнением к системе обязательного медицинского страхования является добровольное медицинское страхование (ДМС), которое позволяет полностью или частично компенсировать расходы на платное медицинское обслуживание. Основной идеей добровольного медицинского страхования является разовая уплата страхового взноса, дающего право в течение срока действия полиса получать высококачественное медицинское обслуживание по выбранной вами программе без внесения дополнительной платы.

Программа добровольного медицинского страхования — это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь.

Стоимость полиса зависит от ассортимента указанных в договоре услуг, от списка заболеваний, подлежащих лечению, от лечебных учреждений, за которыми будет закреплён застрахованный. Выделяют стандартные и индивидуальные страховые программы.

Преимущества ДМС

Как и всякая платная услуга в отличие от услуг обязательных, но неоплачиваемых, полис ДМС даёт вам массу преимуществ. Прежде всего, приобретение полиса ДМС выгоднее, чем обращение в клинику напрямую и оплата медицинских услуг по факту их оказания. Это связано с тем, что страховая компания обеспечивает большой приток клиентов, а потому имеет существенные скидки при оплате медицинских услуг. Кроме того, не секрет, что зачастую врачи назначают многочисленные процедуры и анализы без необходимости для того, чтобы побольше заработать. Наличие контроля со стороны страховой компании исключает подобную ситуацию.

Важным плюсом является фиксированность платы, взимаемой страховой компанией за полис ДМС. Даже если стоимость полученных медицинских услуг превысит стоимость полиса, убыток покроет страховая компания.

Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объём и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента). Помимо всего прочего, специалисты страховой компании берут на себя урегулирование с лечебным учреждением возникающих спорных вопросов. Однако, в конечном счёте, основным достоинством ДМС перед российской «бесплатной» медициной является предоставление возможности получать качественную медицинскую помощь в клиниках, обладающих современным оборудованием и высококлассными специалистами. И отметьте — без очередей.

Каким бывает ДМС?

Страховые компании предлагают обычно несколько видов страховых программ. Это могут быть:

• амбулаторно-поликлинического обслуживания;
• стационарного обслуживания, программы альтернативной стоматологии;
• программы с личным врачом;
• альтернативная экстренная помощь и т.д.

Описанные выше варианты покрытия лучше покупать в комплексе, в основе которого лежит первый вариант: лечебно-диагностические приёмы врачей, диагностические исследования, лечебные процедуры, или, как ещё его называют — «поликлиника». Стоимость страхового полиса будет зависеть как от комплексности программы, так и от уровня лечебного заведения и набора предлагаемых в рамках договора услуг.

Как выбрать свою страховку и страховую компанию?

При выборе страховой компании следует учитывать ряд весьма важных факторов:

• Возраст и состояние здоровья на момент страхования — от 30 лет существуют возрастающие коэффициенты.
• Лимит страхового покрытия в случае страхового события, при перерасходовании которого Вам придётся платить самостоятельно — то есть, если с вами что-нибудь случилось, то хватит ли вашего полиса на оплату всех оказанных вам услуг или придётся за что-то доплачивать.
• Виды страховых событий или исключения из них — от чего вы страхуетесь, а от чего нет. Страховые события и исключения из них должны указываться в договоре или полисе медицинского страхования. Исключениями из страховых событий (лечение не оплачивается) могут быть сахарный диабет, туберкулёз, некоторые профессиональные болезни, венерические, онкология, протезирование зубов и т.д. В другом варианте подобные проблемы могут страховаться отдельно по индивидуальному договору.
• Лицензия на страховую деятельность выдаётся только Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор). Лицензия должна иметь номер, в ней указываются наименование страховой компании, юридический адрес и виды страховой деятельности.
• Страховая компания должна иметь договор с медицинским учреждением, имеющим лицензию на медицинскую деятельность. К медицинскому полису прикладывается список таких медучреждений.

ДМС и работодатель

Иногда полис ДМС входит в соцпакет, предлагаемый работодателем. В этом случае вам будет оформлено 2 полиса - ОМС и ДМС. Оба этих полиса будут выданы вам на срок вашей работы на данном предприятии. При увольнении оба полиса необходимо вернуть работодателю.

Страховую компанию и вид страховки работодатель выбирает сам. Документы об условиях страхования и саму карточку ДМС вам выдадут в отделе кадров.

При обращении в ЛПУ вам необходимо будет предъявить карточку ДМС и документы, удостоверяющие личность. Получить медицинскую помощь по полису ДМС вы сможете только в ЛПУ, указанных вам страховой компанией их список будет в перечне прилагаемых к полису документов).

Если полиса нет

Случай 1. Я забыл полис дома, номер не помню. Должны ли мне оказать бесплатную медицинскую помощь?

Да, при экстренных состояниях. В случае отсутствия по уважительным причинам полиса, пациент предъявляет паспорт и сообщает название страховой медицинской организации, застраховавшей его.
Если пациент не может назвать страховую медицинскую организацию, медицинское учреждение должно уточнить эти вопросы с филиалом фонда ОМС или непосредственно с фондом ОМС.

Во избежание неприятных ситуаций советуем переписать номер полиса и название страховой компании и всегда носить эти данные с собой.

Случай 2. У меня вообще нет полиса - ни ОМС, ни ДМС. Имею ли я право на бесплатную медицинскую помощь?

Скорая и неотложная медицинская помощь в Москве оказывается бесплатно всем нуждающимся, независимо от того, являются ли они гражданами РФ и есть ли у них московский полис ОМС. Более того, если пациента на "скорой" доставляют в больницу, то там лечат бесплатно до тех пор, пока его жизнь в опасности.

Требование денег за оказание скорой медицинской помощи - нарушение действующего законодательства. Если подобное имело место, обратитесь в Департамент здравоохранения г. Москвы по адресу: Оружейный переулок, 43.

А вот плановая медицинская помощь оказывается бесплатно только при наличии полиса.

Статьи по теме (3)